Askep Trauma Kapitis

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
TRAUMA KAPITIS

PENGERTIAN
Trauma capitis adalah gangguan traumatik yang menyebabkan gangguan fungsi otak disertai atau tanpa disertai perdarahan intestina dan tidak mengganggu jaringan otak (Brunner and Suddarth (2000)).

Tipe-Tipe Trauma :


1) Trauma Kepala Terbuka: Faktur linear daerah temporal menyebabkan pendarahan epidural, Faktur Fosa anterior dan hidung dan hematom faktur lonsitudinal. Menyebabkan kerusakan meatus auditorius internal dan eustachius.
2) Trauma Kepala Tertutup
Comosio Cerebri, yaitu trauma Kapitis ringan, pingsan + 10 menit, pusing dapat menyebabkan kerusakan struktur otak.
Contusio / memar, yaitu pendarahan kecil di jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler dapat menyebabkan edema otak dan peningkatan TIK.
3) Pendarahan Intrakranial, dapat menyebabkan penurunan kesadaran, Hematoma yang berkembang dalam kubah tengkorak akibat dari cedera otak. Hematoma disebut sebagai epidural, Subdural, atau Intra serebral tergantung pada lokasinya.

Ada berbagai klasifikasi yang di pakai dalam penentuan derajat kepala.

The Traumatic Coma Data Bank mendefinisakan berdasarkan skor Skala Koma Glasgow (cited
in Mansjoer, dkk, 2000: 4):

a. Cidera kepala ringan/minor (kelompok resiko rendah)
- Skor skala koma Glasglow 15 (sadar penuh,atentif,dan orientatif)
- Tidak ada kehilangan kesadaran(misalnya konkusi)
- Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
- Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
- Pasien dapat menderita abrasi,laserasi,atau hematoma kulit kepala
b. Cidera kepala sedang (kelompok resiko sedang)
- Skor skala koma glasgow 9-14
- Amnesia pasca trauma
- Muntah
- Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle,mata rabun,hemotimpanum,otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).
c. Cidera kepala berat (kelompok resiko berat)
- Skor skala koma glasglow 3-8 (koma)
- Penurunan derajat kesadaran secara progresif
- Tanda neurologis fokal
- Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium.

Menurut Keperawatan Klinis dengan pendekatan holistik (1995: 226):
Cidera kepala ringan /minor
a. SKG 13-15
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.Tidak ada fraktur tengkorak,tidak ada kontusio cerebral,dan hematoma.
b. Cidera kepala sedang
SKG 9-12
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c. Cidera kepala berat
SKG 3-8
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam,juga meliputi kontusio serebral,laserasi atau hematoma intrakranial.

Annegers ( 1998 ) membagi trauma kepala berdasarkan lama tak sadar dan lama amnesia pasca
trauma yang di bagi menjadi :
1) Cidera kepala ringan,apabila kehilangan kesadaran atau amnesia berlangsung kurang dari 30 menit
2) Cidera kepala sedang,apabila kehilangan kesadaran atau amnesia terjadi 30 menit sampai 24 jam atau adanya fraktur tengkorak
3) Cidera kepala berat,apabiula kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam,perdarahan subdural dan kontusio serebri.

Arif mansjoer, dkk (2000) mengklasifikasikan cidera kepala berdasarakan mekanisme, keparahan dan morfologi cidera.
a. Berdasarkan Mekanisme : adanya penetrasi durameter
- Trauma tumpul : Kecepatan tinggi(tabrakan mobil), kecepatan rendah(terjatuh,di pukul).
- Trauma tembus(luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya.
b. Berdasarkan keparahan cidera
- Ringan : Skala koma glasgow(GCS) 14-15.
- Sedang : GCS 9-13.
- Berat : GCS 3-8
c. Morfologi
* Fraktur tengkorak :
- kranium: linear/stelatum; depresi/non depresi; terbuka/tertutup.
- basis:dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan/tanpa kelumpuhan nervus VII.
* Lesi intrakranial : Fokal: epidural, subdural, intraserebral. Difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cidera difus.

Jenis-jenis cidera kepala (Suddarth, dkk, 2000, l2210-2213)
1) Cidera kulit kepala. Cidera pada bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila cidera dalam. Luka kulit kepala maupun tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi atau avulsi.
2) Fraktur tengkorak. Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak di sebabkan oleh trauma. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka dan tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup keadaan dura tidak rusak.
3) Cidera Otak. Cidera otak serius dapat tejadi dengan atau tanpa fraktur tengkorak, setelah pukulan atau cidera pada kepala yang menimbulkan kontusio, laserasi dan hemoragi otak. Kerusakan tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir berhenti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.
4) Komosio. Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama beberapa detik sampai beberapa menit. Komosio dipertimbangkan sebagai cidera kepala minor dan dianggap tanpa sekuele yang berarti. Pada pasien dengan komosio sering ada gangguan dan kadang efek residu dengan mencakup kurang perhatian, kesulitan memori dan gangguan dalam kebiasaan kerja.
5) Kontusio. Kontusio serebral merupakan didera kepala berat, dimana otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah haemoragi. Pasien tidak sadarkan dari, pasien terbaring dan kehilangan gerakkan, denyut nadi lemah, pernafsan dangkal, kulit dingin dan pucat, sering defekasi dan berkemih tanpa di sadari.
6) Haemoragi intrakranial. Hematoma (pengumpulan darah) yang terjadi di dalam kubah kranial adalah akibat paling serius dari cidera kepala, efek utama adalah seringkali lambat sampai hematoma tersebut cukup besar untuk menyebabkan distorsi dan herniasi otak serta peningkatan TIK.
7) Hematoma epidural (hamatoma ekstradural atau haemoragi). Setelah cidera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak dan dura. Keadaan ini karena fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus /rusak (laserasi), dimana arteri ini berada di dura dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang temporal; haemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak.
8) Hematoma sub dural. Hematoma sub dural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar, suatu ruang yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hematoma sub dural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik. Tergantung ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma sub dural akut d hubungkan dengan cidera kepala mayor yang meliputi kontusio dan laserasi. Sedangkan Hematoma sub dural sub akut adalah sekuele kontusio sedikit berat dan di curigai pada pasien gangguan gagal meningkatkan kesadaran setelah trauma kepala. Dan Hematoma sub dural kronik dapat terjadi karena cidera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia.
9) Haemoragi intraserebral dan hematoma. Hemoragi intraserebral adalah perdaraan ke dalam substansi otak. Haemoragi ini biasanya terjadi pada cidera kepala dimana tekanan mendesak ke kepala sampai daerah kecil (cidera peluru atau luka tembak; cidera kumpil).

ETIOLOGI
Cedera kepala dapat disebabkan oleh dua hal antara lain :
1. Benda Tajam. Trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera setempat.
2. Benda Tumpul, dapat menyebabkan cedera seluruh kerusakan terjadi ketika energi/ kekuatan diteruskan kepada otak.
Kerusakan jaringan otak karena benda tumpul tergantung pada :
- Lokasi
- Kekuatan
- Fraktur infeksi/ kompresi
- Rotasi
- Delarasi dan deselarasi

Mekanisme cedera kepala
a. Akselerasi, ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam. Contoh : akibat pukulan lemparan.
b. Deselerasi. Contoh : kepala membentur aspal.
Deformitas. Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau gangguan integritas bagan tubuh yang dipengaruhi oleh kekuatan pada tengkorak.

TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala cedera kepala dapat dikelompokkan dalam 3 kategori utama ( Hoffman, dkk, 1996):
1. Tanda dan gejala fisik/somatik: nyeri kepala, dizziness, nausea, vomitus
2. Tanda dan gejala kognitif: gangguan memori, gangguan perhatian dan berfikir kompleks
3. Tanda dan gejala emosional/kepribadian: kecemasan, iritabilitas


GAMBARAN KLINIS
Secara umum pada trauma kapitis :
- Pada kontusio segera terjadi kehilangan kesadaran.
- Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal.
- Respon pupil mungkin lenyap.
- Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap seiring dengan peningkatan TIK.
- Dapat timbul mual-muntah akibat peningkatan tekanan intrakranial.
- Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat
timbul segera atau secara lambat.

PEMERIKSAAN DIANOSTIK:
1. CT –Scan : mengidentifikasi adanya sol, hemoragi menentukan ukuran ventrikel pergeseran cairan otak.
2. MRI : sama dengan CT –Scan dengan atau tanpa kontraks.
Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma.
3. EEG : memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang.
4. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur pergeseran struktur dan garis tengah (karena perdarahan edema dan adanya frakmen tulang).
5. BAER (Brain Eauditory Evoked) : menentukan fungsi dari kortek dan batang otak..
6. PET (Pesikon Emission Tomografi) : menunjukkan aktivitas metabolisme pada otak.
7. Pungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perdarahan subaractinoid.
8. Kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berpengaruh dalam peningkatan TIK.
9. GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK.
10. Pemeriksaan toksitologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran.
11.Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.
KOMPLIKASI
- Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak bagian petrous dari tulang temporal.
- Kejang. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama dini, minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).
- Diabetes Insipidus, disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai hipofisis meyulitkan penghentian sekresi hormone antidiupetik.

PENATALAKSANAAN MEDIK
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotesis atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut :
• Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi.
• Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma.
• Berikan oksigenasi.
• Awasi tekanan darah
• Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neuregenik.
• Atasi shock
• Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Pengobatan :
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp).

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data tergantung pada tipe, lokasi dan keparahan cedera dan mungkin diperlukan oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.
1. Aktivitas/ Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesehatan, letargi
Hemiparase, quadrepelgia
Ataksia cara berjalan tak tegap
Masalah dalam keseimbangan
Cedera (trauma) ortopedi
Kehilangan tonus otot, otot spastik
2. Sirkulasi
Gejala : Perubahan darah atau normal (hipertensi)
Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi bradikardia disritmia).
3. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung depresi dan impulsif.
4. Eliminasi
Gejala : Inkontenensia kandung kemih/ usus atau mengalami gngguan fungsi.
5. Makanan/ cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia).
6. Neurosensoris
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus kehilangan pendengaran, fingking, baal pada ekstremitas.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, Perubahan status mental, Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), Wajah tidak simetri, Genggaman lemah, tidak seimbang. Refleks tendon dalam tidak ada atau lemah. Apraksia, hemiparese, Quadreplegia
7. Nyeri/ Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda biasanya koma.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
8. Pernapasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Nafas berbunyi stridor, terdesak
Ronki, mengi positif
9. Keamanan
Gejala : Trauma baru/ trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/ dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekutan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
10. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d interupsi aliran darah
2. Resiko terhadap ketidakefektifan pola nafas b/d kerusakan neurovaskuler, kerusakan persepsi atau kognitif, obstruksi trakeo bronkial
3. Perubahan persepsi sensori b/d perubahan resepsi sensori, transmisi.
4. Perubahan proses pikir b/d perubahan fisiologis, konflik psikologis.
5. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan.
6. Resiko infeksi b/d jaringan trauma, penurunan kerja silia, kekurangan nutrisi, respon inflamasi tertekan.
DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Guyton dan Hall. 1996. Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta : EGC.

Marlyn E Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

Brunner & Suddarth, 2002,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa : Waluyo

Arif Mansjoer, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius., Jakarta.




















ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGN TRAUMA KAPITIS

I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 50 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Lok Baintan, sei. Rangas Martapura barat.
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal MRS : 8 Desember 2008
No. MR : 09 73 44
Diagnosa Medis : Trauma kapitis
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 32 th
Alamat : Ds. Lok Baintan, sei. Rangas Martapura barat.
Jenis kelamin : Lai-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dgn Klien : Anak

II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit kepla, muntah, dan nyeri pada luka lecet di bahu sebelah kiri.
B. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit post kecelakaan lalu lintas darat. Pada saat dibawa ke rumah sakit pasien dalam keadaan sadar, terdapat luka dikepala dengan 7 jahitan. Luka lecet pada bahu kiri dan kanan serta pada kaki kiri. Sebelum dibawa kerumah sakit klien terlebih dulu dibawa ke puskesmas.
C. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumya pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Pasien juga tidak pernah menderita penyakit yang berat, biasanya hanya demam dan batuk pilek saja.
D. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular maupun penyakit keturunan.

III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum (pengkajian tanggal 9 – 12 – 2008)
- Keadaan umum : gelisah
- Kesadaran : Apatis, GCS 14
- Vital Sign : TD : 120/70 mmhg, Nadi : 64 x/mnt, pernapasan : 24 x/mnt, Temp : 37°C.
2. Kepala
Bentuk Normal, tidak ada pembesaran, tidak ada hematom, ada luka pada bagian sisi kepala dengan 7 jahitan .
3. Muka/wajah
Bentuk simetris, wajah tampak meringis menahan sakit, tidak ada hematom maupun luka pada wajah.
4. Mata
Pupil isokor, reflek cahaya (+), kelopak mata normal, gerakan mata normal.konjungtiva tidak anemis.
5. Hidung / pernapasan
Bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada keluar secret, tidak ada polip.
6. Telinga
Simetris antara telinga kri dan kanan , tidak tampak keluar cairan.
7. Mulut
Simetris, bibir tampak kering, gigi sebagian sudah ada yang copot.
8. Tenggorokan
Tidak ada sakit saat menelan, tonsil tidak tampak merah.
9. Leher
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis.
10. Dada / Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi interkosta, tidak terdapat ronchi, tidak ada wheezing, pernapasan normal dan iramanya teratur.
11. Jantung
Detak jantung normal dan frekuensinya teratur, nadi 64 x/mnt, kuat dan teratur.
12. Abdomen
Bentuk simetris, bising usus terdengar dan normal, tidak ada massa pada abdomen, tidak ada asites.
13. Kulit
Kebersihan kulit cukup, turgor elastic, akral hangat.
14. Ekstremitas
Ekstremitas atas : tidak ada odem, gerakan normal, pada tangan kanan terpasang infuse RL 20 tts/mnt sejak tanggal 8-12-2008, tidak ada flebitis, akral hangat.
Ekstremitas bawah : Terdapat lecet pada kaki sebelah kiri, tidak ada odem, pergerakan normal.
15. Genetalia
Tidak ada kelainan, tidak ada kesulitan dalam BAK, BAK warna kuning jernih.







IV. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
No Kegiatan Dirumah Dirumah sakit
1






2



3




4







5. Pola makan :
- frekuensi
- Jenis diit
- Komposisi
- Napsu makan
- Porsi yg dihabiskan

Pola tidur :
- lama tidur siang
- lama tidur malam

Pola personal hygiene :
- mandi
- gosok gigi
- cuci rambut

Pola eliminasi :
a.BAB
-frekuensi
- konsistensi
- warna
b. BAK
- frekuensi
- warna
Pola aktivitas
3 x sehari
Nasi
Lauk pauk + sayur
Baik
Penuh


1-2 jam sehari
6-8 jam sehari


2 x sehari
1 x sehari
2 x seminggu



1 x sehari
Lembek
Kekuningan

3-4 x sehari
Kekuningan
Klien bekerja swasta, semua aktivitas dilakukan sendiri oleh klien
3 x sehari
Bubur
Lauk pauk+sayur+buah
Kurang
¼ dari porsi


Tak menentu
5-6 jam sehari


Tidak dilakukan
Hanya berkumur-kumur
Tidak dilakukan



Mulai masuk RS sampai dikaji klien belum ada BAB

1-2 x sehari, warna kekuningan.
Semua aktivitas klien dibantu oleh anak dan keluarga klien.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Untuk rontgen kepala tidak dilakukan

VI. THERAPI YANG DIBERIKAN
Tanggal 9-12-2008
Infus RL 20 tts/mnt
Inj. Intermoxil 3 x 1 g (iv)
Inj. Antikun 3 x 1 g (iv)
Inj. Antrain 3 x 1 amp (iv)
Inj. Tomit 3 x 1 amp (iv)
Diit lunak (bubur)

VII. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Pasien mengeluh sakit kepala
DO : Pasien kelihatan meringis menahan sakit, gelisah.

DS : -
DO : terdapat luka jahitan dikepala sebanyak 7 jahitan

DS : Pasien mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah.
DO : Mukosa bibir tampak kering, makanan yang diberikan kepada pasien masih ada sisa / tidak dihabiskan.

DS : -
DO : Pasien muntah, tampak lemas, mukosa bibir kering Trauma kepala





Luka post KLL




Intake yang tidak adekuat









Hilangnya cairan tubuh nyeri





Resiko tinggi terjadi infeksi




Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh









Kekurangan volume cairan elektrolit


VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala
2. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka post KLL
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan tubuh

















RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO HARI/
TANGGAL DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA
HASIL INTERVENSI RASIONALISASI IMPLEMENTASI
1


























2.

















3.









4. Selasa,
9-12-2008

























Selasa,
9-12-2008
















Selasa,
9-12-2008








Selasa,
9-12-2008
Nyeri berhubungan dengan trauma kepala























Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka post KLL













Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat





Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan tubuh

Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam.
Kriteria hasil :
- Skala nyeri menurun
- Tanda vital dalam batas normal, Nadi 60-80 x/mnt, Temp 36-37°C, Respirasi 24 x/mnt, TD 120/80 mmhg.















Infeksi tidak terjadi dengan criteria hasil :
- tidak ada tanda-tanda infeksi
- mencapai penyembuhan luka tepat waktu











Kebutuhan nutrisi akan terpenuhi, dengan criteria hasil :
- mukosa bibir lembab
- pasien dapat menghabiskan makanan yang diberikan


Keseimbangan cairan yang dekuat dengan criteria :
- Tanda-tanda vital stabil : Nadi 60-80 x/mnt, Temp 36-37°C, Respirasi 24 x/mnt, TD 120/80 mmhg.
1. Kaji skala nyeri(0-10)





2. Ukur tanda-tanda vital




3. Atur posisi pasien senyaman mungkin


4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik secara intravena




1.Berikan teknik septic dan antiseptic dalam perawatan luka


2.Observasi daerah luka jahitan



3.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik



1. Anjurkan pasien makan dalam porsi kecil tapi sering

2. Kolaborasi dengan gizi untuk memberikan diit lunak/bubur

1. Ukur dan catat intake dan output







2. Pantau suhu kulit dan denyut perifer








3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian infus 1. Dengan mengkaji skala nyeri berguna untuk meentukan intervensi selanjutnya
2. Dapat mengindikasikan rasa sakit atau ketidak nyamanan.

3. Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi
4. analgetik iv akan dengan segera mencapai pusat rasa sakit menimbulkan penghilangan yang lebih efektif .

1. Dengan teknik septic dan antiseptic diharapkan tidak terjadi infeksi
2. Deteksi dini tanda-tanda infeksi untuk penanganan lebih cepat
3. Pemberian antibiotic untuk penyembuhan luka tepat waktu dan tidak terjadi infeksi

1. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yang adekuat
2. Diit lunak/bubur mudah untuk dicerna


1.Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam dalam mengidentifikasi pengeluaran atau kebutuhan cairan yang diperluka
2. Kulit yang dingin , denyut yang lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk penggantian cairan tambahan
3. Untuk menggantikan cairan yang hilang 1. Mengkaji skala nyeri 0 - 10





2. Mengukur tanda vital, Nadi 64 x/mnt, Temp 37°C, Respirasi 24 x/mnt, TD 120/70 mmhg
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin


4. memberikan analgetik sesuai pesanan dokter : antrain inj. 3 x 1 amp. (iv)




1.Membersihkan luka dengan teknik septic dan antiseptik


2. Mengobservasi daerah luka jahitan


3. Memberikan antibiotic sesuai pesanan dokter : Inj. Intermoxil 3 x 1 g (iv)


1. Mengajurkan pasien makan dalam porsi kecil tapi sering

2. memberikan diit lunak/bubur



1. Mengukur dan mencatat intake dan output






2. Mengukur suhu tubuh dan denyut perifer







3. Memasang infus RL dan mengatur tetesan (tetesan 20 x/mnt)























CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi
1.





2.





3.








4.






Rabu, 10-12-08
Jam, 13.00




Rabu, 10-12-08
Jam, 13.15




Rabu, 10-12-08
Jam, 13.20







Rabu, 10-12-08
Jam, 13.30
Nyeri berhubungan dengan trauma kepala

Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka post KLL

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan tubuh


S : Pasien masih mengeluh nyeri
O: Pasien masih terlihat meringis menahan sakit, gelisah.
A: Masalah masih belum teratasi
P : Semua intervensi dilanjutkan

S : -
O: Luka post KLL dengan 7 jahitan masih belum kering
A: Masalah masih belum teratasi
P : Semua intervensi dilanjutkan

S : Pasien masih mengeluh tidak napsu makan, mual.
O: Makanan yang diberikan tidak dihabiskan, mukosa bibir kering.
A: Masalah masih belum teratasi
P : Semua intervensi dilanjutkan




S : -
O: Mukosa bibir kering, pasien masih tampak lemas.
A: Masalah masih belum teratasi
P : Semua intervensi dilanjutkan


CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi
1.




2.




3.






4.






Kamis, 11-12-08
Jam, 09.00



Kamis, 11-12-08
Jam, 09.15



Kamis, 11-12-08
Jam, 09.20





Kamis, 11-12-08
Jam, 09.30
Nyeri berhubungan dengan trauma kepala


Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka post KLL

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan tubuh


S : Pasien mengeluh nyeri berkurang
O: Pasien kelihatan lebih tenang
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan sebagian

S : -
O: Luka post KLL dengan 7 jahitan mulai kering
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjutkan

S : Pasien berkata sudah bias makan sedikit-sedikit.
O: Makanan yang diberikan tinggal ½ porsi, mukosa bibir lembab.
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjutkan


S : -
O: Mukosa bibir lembab, rasa lemas berkurang.
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan